Grauer Star OP / Katarakt OP: Übernehmen Krankenkassen Kosten?

Wenn sich Symptome wie Schleier beim Sehen bemerkbar machen oder es zu einer Blendempfindlichkeit kommt, muss auch an den Katarakt oder Grauen Star gedacht werden. Diese Krankheit führt unbehandelt zu einem fortschreitenden Verlust des Sehvermögens. Augenärzte können mit Kunstlinsen die Sehkraft wieder zu einem hohen Prozentsatz herstellen. Trägt die PKV auch Grauer Star OP-Kosten?

Laut Berufsverband der Augenärzte müssen sich in Deutschland bis zu 800.000 Menschen „unters Messer legen“, um den Grauen Star behandeln zu lassen. Davon entfallen 100.000 Eingriffe auf eine stationäre Grauer Star OP. Versicherte der GKV haben Anspruch auf eine Monofokallinse. Was dürfen Beamte und Selbständige in der PKV erwarten?

1. Wie viel kostet eine Grauer Star (Katarakt) OP?

Eingriffe zur Behandlung des Grauen Stars werden heute im Normalfall ambulant vorgenommen. Hinsichtlich der Kosten hat dies Auswirkungen, Augenärzte rechnen an dieser Stelle nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) mit einem bis zu 3,5-fachen Steigerungsfaktor ab. Im Fall einer stationären OP gelten auch für PKV Versicherte besondere Abrechnungsvorschriften.

Welche Grauer Star OP-Kosten am Ende auf der Rechnung des Augenarztes stehen, hängt von einer ganzen Reihe Faktoren ab. Einfluss haben:

1. Behandlungsablauf
2. Entscheidung für die eingesetzten Linsen.

Bei der Operation haben sich eine manuelle Methode und das Verfahren mittels Laser etabliert. In der ersten Methode eröffnet der Behandler die Linsenkapsel und arbeitet mithilfe von Mikro-Instrumenten die getrübte Linse heraus. Deren Reste werden abgesaugt. Im Anschluss erfolgt das Einsetzen der neuen Kunstlinse.

Als zweiter Ansatz hat sich das Laserverfahren bewährt. Hier kann präzise am Auge gearbeitet werden. Außerdem kann mit dem Laser die Linse direkt zertrümmert werden. Viele Augenärzte bevorzugen das Laserverfahren. Aus Patientensicht ist es aber die teure Variante.

Hohe Unterschiede bei den Katarakt-OP-Kosten entstehen durch die Auswahl der Linsen. Es gibt verschiedene Linsentypen, wie:

• Monofokallinsen (Goldstandard für Kassenpatienten)
• Multifokallinsen (Premiumlinsen ab etwa 600 Euro Zuzahlung)
• EDoF-Linsen (Extended Depth of Focus, 800 Euro bis 900 Euro je Auge)
• Torische Linsen (Kosten 1.500 Euro bis 2.000 Euro je Auge)
• Sonderlinsen

Die ungefähren Kosten machen deutlich, mit welchen Grauer Star OP Kosten privat Patienten zu rechnen haben, welche das Ganze als Selbstzahler übernehmen wollen.

Rechenbeispiel für die Behandlungskosten einer Katarakt Operation:

Dazu addieren sich noch Materialkosten sowie Beratung und Nachsorgeleistungen. Wird sich für eine Laserbehandlung mit Premiumlinsen entschieden, sind schnell Behandlungskosten ab 2.000 Euro erreicht. Patienten sollten das Budget in diesem Fall besser noch etwas großzügiger planen. Wer bezahlt diese Kosten?

2. Wie viel übernimmt die Krankenversicherung von den OP-Kosten?

In der GKV ist die Übernahme von Behandlungskosten klar geregelt. Es gibt zentrale Bewertungsmaßstäbe, Fallpauschalen und Vorgaben an die Behandler. Die normale Versorgung im Rahmen der Katarakt Operation besteht im Schnitt, der Zertrümmerung der Linse und das Einsetzen der Monofokallinsen. Jede Leistung, welche von Kassenpatienten darüber hinaus in Anspruch genommen wird, ist auf Selbstzahler-Basis zu erstatten.

Private Krankenversicherer haben in der Vergangenheit regelmäßig den Versuch gemacht, Patienten auf günstigere Behandlung zu verweisen. An dieser Stelle wurde unter anderem eine Abrechnung nach GOÄ Ziffer 5855 moniert. Augenärzte rechneten die Laserbehandlung analog zur Intraoperativen Strahlenbehandlung ab.

In dem Urteil aus dem Jahr 2019 stärkte das Amtsgericht Dortmund die Patienten – indem es die Abrechnungspraxis der Ärzte unterstützte. Inzwischen gibt es hierzu eine höchstrichterliche Entscheidung des BGH. Am 14. Oktober 2021 legten die Richter fest, dass Augenärzte gegenüber Patienten nur den Laserzuschlag nach GOÄ-Nr. 441 ansetzen und Mehrkosten die Versicherer damit ablehnen dürfen.

3. Was ist der Graue Star & welche Arten gibt es?

Die als grauer Star oder Katarakt bezeichnete Augenerkrankung geht mit einer Trübung der Linse einher. Hierdurch kommt es – anfangs zu nur leichten – Beeinträchtigungen des Sehvermögens. Schreitet die Behandlung fort, verringert das Sehvermögen zunehmen. Fällt bei einer Untersuchung ein frühes Stadium auf, spricht der Arzt von einem Cataracta incipiens. Im fortgeschrittenen Stadium ist von Cataracta immature die Rede.

Die unterschiedlichen Arten des Grauen Stars:

1. Subkapsulär: Diese Variante bildet sich im hinteren Bereich der Linse. Für einige Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes sowie bei Einnahme bestimmter Medikamente wird für diese Erkrankung von einem höheren Inzidenzrisiko ausgegangen.
2. Kern-Katarakt: Die Krankheit beginnt im Zentrum der Linse. Diese Form ist bei Patienten höheren Alters eher zu finden.
3. Rinden-Katarakt: Eine Form, welche sich vom Rand der Linse langsam ins Zentrum strahlenförmig ausbreitet. Die Eintrübungen nehmen die Form eines Keils an.

Zusätzlich unterscheidet die Medizin zwischen dem Zeitpunkt des Auftretens. Die Erkrankung kann im Verlauf des Lebens erworben (C. congenita) oder angeboren (C. senilis) sein. Darüber hinaus lässt sich teilweise erkennen, mit welchen Grunderkrankungen der Graue Star in Verbindung steht, wie:

• Cataracta diabetica (Diabetes)
• Cataracta syndermatotica (Hauterkrankungen)
• Strahlenkatarakt
• Cataracta traumatica (Verletzungstrauma)

4. Welche Symptome habe ich beim „Grauen Star“?

Beim Grauen Star trübt sich die Linse im Auge zunehmend ein. Hierdurch beeinflusst die Erkrankung das Sehen, weshalb der Katarakt von Patienten früher oder später deutlich wahrgenommen wird.

Der Überblick zu den Symptomen:

1. Verschwommenes Sehen: Hierbei handelt es sich um ein häufiges Symptom. Patienten beschreiben die Erfahrung, als würde man durch einen Nebel oder eine beschlagene Scheibe blicken.
2. Blendempfindlichkeit: Durch die veränderten Eigenschaften der Linse fällt Licht anders ins Auge, es kommt zu Blendeffekten. Außerdem können um Lichtquellen Lichtränder, die sogenannten Halos entstehen.
3. Farbwahrnehmung: Der graue Schleier beeinflusst die Lichtbrechung der Linse. Hierdurch werden die Wellenlängen der einzelnen Farbanteile im Licht beeinflusst.
4. Nachtsehen: Aufgrund der Eintrübung wird es zunehmend schwer, bei schlechten Lichtverhältnissen etwas zu sehen.

Patienten fällt außerdem auf, dass sich die Sehstärke häufig ändert – weshalb die Brille sehr oft gewechselt wird.

5. Wie läuft eine Operation bei Katarakt / Grauer Star ab?

Dem eigentlichen Eingriff geht natürlich immer der Gang zum Arzt, einer Untersuchung und der Diagnose voraus. Bei fortgeschrittenem Stadium ist der Katarakt bereits ohne Weiteres zu erkennen. In frühen Stadien fällt er manchmal bei einem Routine-Check auf.

Hier wird die Behandlung geplant und welche Linsen zum Einsatz kommen. Am Behandlungstag sind für die OP etwa drei Stunden einzuplanen. Die Behandlung selbst nimmt je Auge 20 Minuten bis 30 Minuten in Anspruch.

Ablauf im Überblick:

1. Lokale Betäubung: Normalerweise reicht es aus, mittels Augentropfen das OP Feld ruhig zu stellen und das Auge zu weiten. Eine Sedierung oder Vollnarkose kann durchgeführt werden, ist aber eher selten erforderlich.
2. Vorbereitung OP Feld: Mit einem Lidöffner wird das Auge fixiert, Jod-haltige Tropfen sterilisieren und das Gesicht wird abgedeckt.
3. Linsenentfernung: Entweder manuell oder mittels Laser wird der Schnitt gesetzt. Die Linse wird zerkleinert. Über eine Flüssigkeit wird der Augendruck erhalten.
4. Implantation: Die Kunstlinse wird über den Schnitt ins Auge eingeführt und positioniert.
5. Nachsorge: Das Auge wird mit einem Salben- oder Uhrglasverband geschützt. Treten für ca. 30 Minuten bis 60 Minuten keine Komplikationen in Erscheinung, kann die Praxis verlassen werden. In den Tagen und Wochen schließt sich die Nachsorge an.

6. Welche Linsen gibt es & welche zahlt die Krankenversicherung?

In der Standardbehandlung des Katarakts kommen Monofokallinsen zum Einsatz. Diese ermöglichen entweder über die Ferne oder in der Nähe scharfes Sehen. Heißt im Klartext: Patienten müssen sich an eine Brille gewöhnen, um die Fehlsichtigkeit nach der OP auszugleichen. Wer sich damit nicht abfinden will, kann zu einer weiterführenden Versorgung greifen.

• Multifokallinsen: In den Arztpraxen auch gern als Premiumlinsen bezeichnet, arbeiten die Linsen ähnlich einer Gleitsichtbrille. Damit ist scharfes Sehen über mehrere Entfernungsbereiche möglich. Wie gut die Linsen nach dem Eingriff arbeiten, ist leider nicht zu 100 Prozent genau planbar, es kann zu Abweichungen von 0,5 Dioptrien kommen. Multifokallinsen können leider nicht bei allen Augenerkrankungen oder Hornhautverkrümmung (s. Hornhauttransplantation) eingesetzt werden.
• Extended Depth of Focus: EDoF-Linsen sind verbesserte Multifokallinsen. Im mittleren und Fernbereich haben diese Linsen ihre Stärke. Typbedingt braucht es fürs Lesen immer noch eine Brille. Das Risiko von Lichtkreisen ist bei diesen Linsen geringer.
• Sonderlinsen mit UV/Blaufilter: Dieser Linsentyp verfügt über einen integrierten Lichtfilter, mit dem für die Netzhaut schädliche Strahlenanteile stärker gefiltert werden.

Neben diesen Linsentypen können auch akkomodative Gel-Linsen verwendet werden. Diese sind durch die Augenmuskulatur formbar und erlauben hierdurch einen besseren Fokus. Welche Linse verwendet wird, hängt von den Rahmenbedingungen ab. Gerade junge Patienten werden Linsen bevorzugen, welche im Alltag Vorteile wie einen besseren Fokus mitbringen.

Die wichtigsten Fragen & Antworten zum Thema