Abrechnung private Krankenversicherung: So funktioniert es

In der privaten Krankenversicherung gilt die Kostenerstattungsmethode. Versicherte rechnen direkt mit dem Arzt ab und reichen die Rechnung an die PKV weiter. Diese prüft alle Abrechnungen, zieht einen eventuell vereinbarten Selbstbehalt ab und zahlt die Rechnungssumme aus. Privatversicherte überweisen dann den Betrag an ihren Arzt. Klingt eigentlich ziemlich einfach. Läuft es in der Praxis wirklich so unkompliziert ab?

Laut PKV Verband waren 2021 mehr als die Hälfte der Versicherten in der PKV mit einer Vollversicherung beihilfeberechtigt. Der Anteil von Frauen und Kindern war dabei im Vergleich zu den Tarifen ohne Beihilfe mehr als doppelt so hoch – was sich durch die hohe Frauenquote bei den Beamten erklärt. Deren Abrechnung mit der PKV läuft allerdings etwas anders ab – da hier die Beihilfestellen noch eine sehr wichtige Rolle übernehmen.

Abrechnung mit der PKV – ein kurzer Schnellcheck:

• PKV basiert auf dem Prinzip der Kostenerstattung
• Versicherte können Rechnungen oft mobil via App einreichen
• eA/eP Codes ermöglichen einfaches Einreichen
• Versicherung zieht Selbstbehalt ab und zahlt Betrag aus
• Besondere Situation in Beihilfetarifen

1. Kostenerstattungsprinzip versus Sachleistungsprinzip

Viele Mitglieder der privaten Krankenversicherung ernten im Wartezimmer die neidischen Blicke der Kassenversicherten, wenn sie schneller einen Termin erhalten oder direkt zu einer Privatsprechstunde kommen dürfen. Was viele Versicherte in der GKV nicht sehen: Privatpatienten haben nicht nur Rechte, sondern auch ganz andere Pflichten.

Dazu gehört, dass die PKV und gesetzliche Krankenversicherung komplett anders organisiert sind – und ein privat versicherter Angestellter oder Beamte mit Beihilfe gerade finanziell unter komplett anderen Vorzeichen versichert sind. Hintergrund: In der GKV greift immer das sogenannte Sachleistungsprinzip. Die privaten Krankenversicherungen arbeiten für ambulante Behandlungen nach dem Kostenerstattungsprinzip.

Das Prinzip der Abrechnung beim Arzt im Check

Was bedeutet das Kostenerstattungs- und Sachleistungsprinzip? Vereinfacht lassen sich beide auf folgende Rahmenbedingungen reduzieren:

1. Sachleistungsprinzip: Kassenversicherte gehen bei akuten Erkrankungen einfach zum Arzt, nehmen im Wartezimmer Platz und werden vom Arzt untersucht. Dieser stellt nach der Anamnese (Untersuchung/Erhebung der Krankengeschichte) die Diagnose und greift zu einer entsprechenden Behandlung. Mit dem Rezept oder einer Verordnung für Heil- und Hilfsmittel in der Hand verlassen Mitglieder einer gesetzlichen Krankenversicherung die Praxis. In der Apotheke werden die Arzneimittel, welche der Arzt als medizinisch notwendig erachtet, gegen die vorgeschriebene Zuzahlung ausgehändigt. Mit der Abrechnung sowohl von Arztbesuchen als auch den Medikamenten haben GKV-Mitglieder nichts zu tun. Leistungserbringer wie Ärzte rechnen direkt mit der Krankenkasse ab.
2. Kostenerstattungsprinzip: Die Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung läuft nach einem komplett anderen Schema ab. Hier rechnen nicht die Ärzte als Leistungserbringer mit der PKV ab – sondern direkt mit den privatversicherten Freiberuflern oder Angestellten. Insofern ist in der privaten Krankenversicherung eine Vorleistung üblich. Anschließend geht die Rechnung zur Erstattung an die PKV. Und selbst vergleichsweise einfache ambulante Behandlungen – wie die Lungenfunktionsmessung in Kombination mit einer Atemgas-Analyse bei Asthma – werden teuer. Diese Behandlung kann je nach Steigerungsfaktor schnell 250 Euro bis 300 Euro kosten. Allerdings können Privatversicherte aufatmen. Viele Ärzte rechnen mit einem Zahlungsziel zwischen vier bis sechs Wochen ab. Bis dahin hat die PKV den Betrag meist schon erstattet.

Die Herausforderungen und Vorteile beim Kostenerstattungsprinzip

Privatversicherte tragen damit ein höheres finanzielles Risiko. Da sie immer gegenüber dem Arzt der Leistungsschuldner sind, kann es in der Praxis zu Problemen kommen. Beispiel: Privatversicherte gehen zum Arzt, bekommen die Rechnung und reichen diese ein. Die PKV lehnt aber Zahlungen ab – weil die Leistungen nicht versichert sind. Bezahlt werden muss die Rechnung trotzdem.

Auf der anderen Seite bietet die direkte Kostenerstattung auch Vorteile. Anders als Kassenpatienten, die keine Ahnung von den abgerechneten Leistungen haben, bekommen PKV Versicherte die Rechnungen zu sehen – und können die Abrechnung auf Fehler prüfen. Ein zweiter Vorteil ist die Gestaltungsmöglichkeit hinsichtlich des Beitrags. Wer als Privatversicherter seine Rechnungen selbst zahlt, kommt in den Genuss einer Beitragsrückerstattung (BRE) und kann finanzielle Vorteile ausnutzen.

In der Praxis kann das wie folgt aussehen: Der Versicherte ist aufgrund eines guten Gesundheitszustands nur wenige Male zum Arzt gegangen und hat Rechnungen innerhalb eines Jahres erhalten, welche Gesamtkosten von ca. 600 Euro entsprechen. Aufgrund eines Selbstbehalts von 500 Euro würde daraus eine Erstattung von 100 Euro resultieren. Statt sich die 100 Euro nun erstatten zu lassen, spart sich der Versicherte die Einreichung der Arztrechnungen innerhalb eines Jahres und erhält eine Beitragsrückerstattung von 300 Euro für das leistungsfreie Jahr.

2. Abrechnung Private Krankenversicherung – Der Ablauf im Überblick

Rechnungen für ambulante Behandlungen schicken die Ärzte als Leistungserbringer Privatpatienten zu. Wie geht es dann weiter? Als Privatpatient gibt es mehrere Szenarien. Privat versicherte Angestellte und Selbständige gehen anders vor als Beamte oder andere Beihilfeberechtigte. Wie läuft das Rechnungeinreichen allgemein ab?

1. Behandlungsvertrag mit dem Arzt abschließen: Um privat abrechnen zu dürfen, müssen Ärzte zuerst einen Behandlungsvertrag abschließen. Dieser ist Grundlage für die Arztrechnung. Mediziner dürfen zum Beispiel nicht pauschal alle Steigerungsfaktoren abrechnen, sondern müssen bei hohen Sätzen eine gesonderte Vereinbarung mit Privatpatienten treffen. Dies erfolgt beim erstmaligen Besuch des Arztes durch eine Unterschrift des Patienten.
2. Rechnung erhalten: Nach erfolgter Behandlung stellt der Arzt entweder umgehend die Rechnung, beauftragt einen zentralen Rechnungsdienst damit oder stellt die Rechnung nach einigen Tagen bis Wochen. Diverse Ärzte arbeiten ihre Behandlungen auch einmal im Monat ab. Die Rechnung enthält eine Fälligkeit von meistens 30 Tagen bzw. vier Wochen.
3. Arztrechnung fotografieren: Viele Gesellschaften in der privaten Krankenversicherung setzen inzwischen auf Apps. Mit diesen kann eine Abrechnung vom Privatpatienten einfach nach der Behandlung eingereicht werden. Entweder enthalten eA-Code und eP-Code alle relevante Daten – und müssen ähnlich einem QR Code nur noch gescannt werden. Oder die Rechnung wird einfach mit der Handykamera abfotografiert.
4. Belege übermitteln: Sobald Privatversicherte der Rechnungs-App Zugriff auf die Kamera des Smartphones gewähren, kann das Abfotografieren einfach innerhalb der App erfolgen. Damit sind automatisch alle wichtigen Daten erfasst. Belege lassen sich in den meisten Fällen über die Software einfach sammeln und einreichen.
5. Auf Erstattung warten: Sobald die Belege eingereicht sind, heißt es warten. Die private Krankenversicherung prüft alle Einreichungen, verrechnet den Betrag mit einem eventuell vereinbarten Selbstbehalt und zahlt den Restbetrag auf das hinterlegte Bankkonto aus.
6. Leistungsabrechnung erhalten & prüfen: Parallel zur Erstattung auf dem Konto erfolgt eine Aushändigung der Leistungsabrechnung. Diese wird meist in der App oder ggf. per Post an den Privatpatienten übermittelt. Gerade wenn die Erstattung durch die PKV nicht so hoch ausfällt wie erwartet, sollten die Versicherten die Leistungsabrechnung prüfen. Gewisse Abzüge oder Einschränkungen der Leistungen der PKV können der Leistungsabrechnung entnommen werden.

Wie lange die Bearbeitung der Einreichung dauert, ist pauschal schwer abzuschätzen. Hier unterscheiden sich die einzelnen Versicherungen deutlich. Einige Versicherungsnehmer haben bereits nach wenigen Tagen die Bestätigung über die Erstattung erhalten. Andere Gesellschaften lassen sich mehr Zeit. Länger als zwei Wochen sollte der Prozess aber nicht dauern.

Beispiel für eine Rechnungs- und Service-App: Hanse Merkur

PKV Rechnungen per Post einreichen

Viele Privatversicherte machen es sich beim Einreichen ihrer Rechnungen bei der PKV einfach und greifen zur App. Einfach die Rechnungsapp installieren, den Account einrichten und direkt die ersten Belege abfotografieren. Gerade ältere Versicherte greifen nach wie vor lieber zum Postversand. Private Krankenversicherer bieten immer noch das Einreichen von Belegen in Papierform an. Das Ganze kann per Fax oder direkt im Umschlag auf dem Postweg an die Leistungsabteilung der privaten Krankenversicherung verschickt werden.

Das Einreichen der Rechnungen per Post ist an sich nicht besonders schwer, man sollte sich nur etwas Zeit nehmen. Zusammen mit den Belegen tüten Versicherte den Leistungsantrag ein, bringen ihn zur Post und warten den Leistungsbescheid ab.

Kleiner Tipp: Statt lange nach dem passenden Leistungsantrag zu suchen, gibt es bei uns ein passendes Muster. Einfach ausfüllen, ausdrucken und zusammen mit den Belegen zur Leistungsabteilung der privaten Krankenversicherung schicken – fertig.

Einreichen von Rechnungen für Beihilfeempfänger

Beihilfe ist eine besondere Form des Umgangs mit Krankheitskosten. Diese kommt nur im Rahmen des öffentlichen Dienstes vor. Hier gibt es einen besonderen Anspruch des Dienstherrn an das Treueverhältnis von Beamten, Polizisten oder Richtern. Im Gegenzug entsteht eine besondere Fürsorgepflicht. Je nach Status übernimmt der Dienstherr daher meist 50 Prozent bis 80 Prozent der Krankheitskosten. Nur über den Restbetrag muss eine Versicherung abgeschlossen werden.

Für diese läuft die Abrechnung der Behandlungskosten nach dem gleichen Prinzip wie für alle Mitglieder der privaten Krankenversicherung ab. Nach der Behandlung stellt der Arzt die Rechnung aus, welche bei dem Versicherer zur Erstattung – aber nur des jeweiligen Kostenanteils – eingereicht wird.

Zusätzlich müssen Beamte und Beihilfeberechtigte die Arztrechnungen oder Abrechnung eines Therapeuten bei der Beihilfestelle einreichen. Diese prüft alle Rechnungen und erstattet entsprechend der jeweiligen Beihilferegelungen den Betrag. Aber: Die Beihilfestellen arbeiten oft nach einem anderen Schema als die beteiligten privaten Krankenversicherungen.

Statt einfach alle Rechnungen via App zu erfassen, müssen Beamte für die Kostenerstattung oft noch mit Papierformularen jede einzelne Rechnung mit den wichtigen Daten wie Rechnungsnummer, Betrag und Datum erfassen. Parallel hängt die Dauer der Bearbeitung manchmal auch vom Sachbearbeiter ab. Die eA-Codes und eP-Codes spielen an dieser Stelle häufig eine nur sehr untergeordnete Rolle.

3. Stationäre Behandlungen – Direktabrechnung und Kostenerstattung

Versicherungsnehmer aus der PKV zahlen ihre Rechnungen selbst und holen sich den Betrag von ihrer Gesellschaft, die den Versicherungsschutz zur Verfügung stellt. Diese Grundlage gilt allerdings nur für die ambulanten Behandlungen. Sobald eine stationäre Behandlung gebraucht wird, gelten für den Versicherungsnehmer andere Grundlagen. Dann greifen auch die privaten Krankenversicherer zur Direktabrechnung.

Heißt im Klartext: Das Krankenhaus rechnet die Unterbringung und Behandlung (im Rahmen festgelegter Standards) direkt mit dem jeweiligen Versicherer ab. Ein Privatpatient unterscheidet sich dann erstmal nicht mehr von anderen Versicherten. Aber: Es gibt an dieser Stelle einige Besonderheiten. Die Direktabrechnung gilt nicht für privatärztliche Behandlungen – etwa durch den Chefarzt. Hier verfährt der Leistungserbringer wieder nach der Kostenerstattung.

4. Was ist, wenn der Versicherer nicht zahlt?

Dieser Moment ist ein Schock. Man reicht eine Rechnung von Ärzten und Ärztinnen ein – die PKV will aber nicht zahlen. Zuerst heißt es Ruhe bewahren. Im zweiten Schritt ist nach den Gründen zu suchen. Möglicherweise gibt es einen Fehler auf der Rechnung. Verwechslungen beim Arzt in den Stammdaten können vorkommen. Vielleicht wurde aber auch ein Leistungsausschluss vereinbart.

Mitunter handelt es sich auch einfach um eine nicht versicherte Leistung (auch die PKV zahlt nur, wenn Behandlungen medizinisch notwendig sind) oder die Erkrankung lag mit ihrem Beginn noch vor dem Wechsel in die private Krankenversicherung. Der Grund für die Ablehnung der Erstattung kann üblicherweise der Leistungsabrechnung entnommen werden. Falls dies nicht der Fall ist oder weitere Rückfragen bestehen, ist in jedem Fall der Kontakt zum Versicherer zu suchen.

Die wichtigsten Fragen & Antworten zum Thema