Wird Psychotherapie in der Privaten Krankenversicherung übernommen?

Stress, Streit mit dem Partner oder das Gefühl, einfach mit allem überfordert zu sein – wie unser Körper kann auch die Seele krank werden. Psychotherapie setzt genau hier an. Anders als der Hausarzt oder ein Herzspezialist, der einen Herzschrittmacher einsetzt, geht es hier um nicht sichtbare Erkrankungen. Können Privatversicherte Kosten einer solchen Behandlung von der PKV erstatten lassen? Mit dieser Unsicherheit räumt der Ratgeber zur privaten Psychotherapie auf.

In Deutschland wird pro Jahr jeder vierte Erwachsene von einer psychischen Erkrankung getroffen. Oder anders ausgedrückt: Ein Viertel der Bevölkerung erfüllt innerhalb eines Jahre die Kriterien der DGPPN oder Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Es geht um Millionen – auch in der privaten Krankenversicherung. Patienten, denen einfach geholfen werden muss.

1. Welche Psychotherapien & Therapiebehandlungen übernimmt die PKV?

Die Psychotherapie verfolgt verschiedene Behandlungsansätze, wie Verhaltens- und Gesprächstherapie, tiefenpsychologische Behandlungen, CBT oder kognitive Verhaltenstherapie und Psychoanalyse. Ob eine private Krankenversicherung tatsächlich das volle Spektrum der Psychotherapie erstattet, ist vom gewählten Tarif abhängig.

Behandlungen erfolgen in der Regel ambulant, also in den Praxisräumen des ärztlichen/psychologischen Psychotherapeuten. Das berühmte Bild vom Patienten auf der Couch hat hier allerdings schon sehr lange ausgedient. Daneben kann bei einer entsprechenden Indikation (medizinischen Notwendigkeit) auch eine stationäre Behandlung stattfinden.

Solche Therapieansätze werden unter anderem dann verfolgt, wenn für Patienten oder Dritte ein Verletzungsrisiko besteht. Einige psychologische Krankheitsbilder wirken sich leider so stark auf die individuelle Wahrnehmungsfähigkeit aus, dass Selbstverletzung bis hin zum Suizid ein Risiko darstellen kann.

Wie sehen die Formulierungen zur Psychotherapie in der Praxis aus? Beispielhaft stehen hier die Versicherungs-/Tarifbedingungen für die Krankheitskosten-Tarife MediCompact Plus und MediCompact Premium der Gothaer PKV. Beide sind Krankheitskostenvollversicherungen und decken auch Leistungen der ärztlichen/psychologischen Psychotherapeuten ab.

In den Beispielen werden Unterschiede zwischen den Tarifen beim gleichen Versicherer deutlich. Die Erstattung ab der 31. Therapiesitzung ist im MediCompact Premium um 10% höher. Außerdem ist eine Erstattung im Premiumtarif auch über den Höchstsatz hinaus möglich. Ein klares Signal, vor dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung die Leistungsübersicht im Detail zu prüfen – auch für die Psychotherapie.

Ärztliche vs. psychologische Psychotherapeuten

In der Praxis haben Privatversicherte die Wahlfreiheit – sofern tariflich vorgesehen – zwischen einem ärztlichen Psychotherapeuten und einem psychologischen Psychotherapeuten. Der Unterschied: Ärztliche Psychotherapeuten haben eine entsprechende Facharztausbildung absolviert und dürfen eine Pharmakotherapie einleiten. Ein psychologischer Psychotherapeut, also Psychologinnen und Psychologen mit einer entsprechenden Ausbildung, dürfen keine Medikamente verschreiben. Ob eine Therapie über beide in Anspruch genommen werden kann, lässt sich an den Abrechnungsvorschriften der Tarife herauslesen.

• GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte
• GOP – Gebührenordnung für Psychotherapeuten

Nur Tarife, die eine Erstattung der Leistungen basierend auf beiden Gebührenordnungen erstatten, erlauben auch die Wahlfreiheit.

Wichtig: Sollte eine teure stationäre Psychotherapie nötig sein, ist eine Rücksprache mit der PKV zu empfehlen. Einerseits aufgrund der Möglichkeiten zur Direktabrechnung zwischen Klinik und privater Krankenversicherung. Auf der anderen Seite kann es über die Tarifbedingungen vorgeschrieben sein, ab einer gewissen Höhe der Kosten die Behandlung im Vorfeld abzuklären. Entsprechendes ist beispielsweise Teil der Musterbedingungen des PKV Verbandes – ab 2.000 Euro für Heilbehandlungen.

2. Wie viele Therapiestunden / Sitzungen zahlt die PKV?

In der privaten Krankenversicherung wird die Psychotherapie als Kostenerstattung übernommen. Was den Umfang angeht, legen sich Versicherer über die Tarif- und Versicherungsbedingungen fest. Daher gibt es in der Praxis sehr deutliche Unterschiede. Das Beispiel der Gothaer Versicherung unterstreicht eine sehr unterschiedliche Abrechnungspraxis schon in Tarifen beim gleichen Versicherer.

Wie teuer können diese Unterschiede werden? Basierend auf den Abrechnungsvorschriften der GOP für Einzelbehandlungen nach Ziffer 861 (Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Einzelbehandlung, Dauer mind. 50 Min.) belaufen sich die Kosten auf 92,50 Euro nach dem 2,3-fachen Satz. Ein 3,5-facher Steigerungsfaktor kommt auf 140,79 Euro.

Bei 10 Therapiestunden beläuft sich die Rechnung des Psychotherapeuten auf 920,50 Euro (2,3-fache Abrechnung) bzw. 1407,90 Euro (3,5-fache Abrechnung). Der Premium-Tarif lässt eine Lücke von 92,50 Euro oder 140,79 Euro. In der Plus-Variante sind es mehr als 180 Euro oder über 280 Euro. Da psychotherapeutische Behandlungen durchaus einen langen Zeitraum in Anspruch nehmen, darf das Kostenrisiko – auch für einen Beihilfe-Ergänzungstarif – nicht unterschätzt werden.

Dass einige Versicherer Leistungen für Psychotherapie auf eine festgelegte Anzahl Therapiestunden pro Versicherungsjahr beschränken, zeigt die Allianz. Die auf Selbständige zugeschnittenen Tarife AktiMed Kompakt und AktiMed Komfort schließen eine Erstattung von mehr als 50 Stunden Psychotherapie aus. Zum Vergleich: Nach einer Begutachtung kann in der GKV eine Langzeittherapie mit 60 Stunden in Anspruch genommen werden.

3. Was kostet eine Psychotherapie als Selbstzahler?

Wie teuer die Behandlungen in der Psychotherapie am Ende werden, wird von vielen Faktoren beeinflusst. Auf der einen Seite steht natürlich die Diagnose. Ein zweiter wichtiger Aspekt ist die gewählte Therapie. Einzelsitzungen sind grundsätzlich immer teurer als eine vergleichbare Gruppensitzung. In der GOP liegt zwischen den Ziffern 861 und 862 – Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie – nur durch die Gruppentherapie fast der Faktor 2.

Des Weiteren schlägt sich der Umfang einer psychotherapeutischen Behandlung natürlich deutlich in den Kosten für Selbstzahler nieder. Kurzzeittherapien mit 10 bis 20 Einheiten sind ein deutlich kleineres Kostenrisiko als Langzeitbehandlungen. Richtig teuer werden stationäre Behandlungen. Beamte, Studenten und Selbständige müssen daher bei der Psychotherapie als Leistung in der PKV sehr genau hinschauen.

Wer die Psychotherapie komplett aus eigener Tasche zahlen will (oder aufgrund eines fehlenden Versicherungsschutzes muss), hat schnell mit Abrechnungssummen zwischen 1.500 Euro bis 3.000 Euro zu rechnen. Studien zeigen, dass bis zu 24 Therapiestunden durchaus sinnvolle Effekte erzielen. Mit der Untersuchung und Diagnosestellung sowie Arzneimitteln sind die genannten Summen schnell erreicht.

4. Kann die PKV eine Psychotherapie auch ablehnen?

Grundsätzlich ist eine Ablehnung der Behandlung selbst nicht möglich. Was eine private Krankenversicherung bei Psychotherapie aber sehr wohl kann: Erstattungen nicht anerkennen und damit Privatversicherte im Regen stehen lassen. Dies ist natürlich nicht ohne Weiteres möglich. Sofern eine Psychotherapie den Vorgaben zu erstattungsfähigen Leistungen entspricht und von einem zugelassenen Behandler (ärztlich/psychologische Psychotherapeuten) erfolgt, haben die Versicherer nur eingeschränkte Handhabe.

Psychotherapie ist in den Musterbedingungen der PKV Verbandes und den Tarifbestimmungen bei vielen Versicherern einfach eine reguläre Leistung der privaten Krankenversicherung. Aber: Sobald die Erstattung für Abrechnungen nicht zugelassener Behandler erfolgen soll, ist eine Ablehnung möglich. Dies gilt auch, wenn über die Höchstsätze abgerechnet wird, der Tarif dies aber nicht einschließt. Letztlich wäre mit einer Ablehnung auch dann zu rechnen, wenn die Anzahl der Therapiestunden bereits ausgeschöpft ist.

Ablehnungsgründe in der PKV für Psychotherapie:

1. Behandler nicht für eine Erstattung zugelassen (etwa fehlender Facharztprüfung)
2. nicht erstattungsfähige Leistung abgerechnet
3. Höchstätze abgerechnet, obwohl der Tarif dies als Leistungsausschluss definiert
4. Anzahl der Therapiestunden ausgeschöpft

5. Kann mich eine PKV ablehnen, wenn ich schon einmal eine Therapie hatte?

Ja, leider kann eine private Krankenversicherung die Aufnahme ablehnen. Aber nur, wenn gewisse Bedingungen erfüllt sind. Im Rahmen der Gesundheitsprüfung wird nach Behandlungen über einen gewisses Zeitraum gefragt. Liegt die Behandlung weiter zurück, kann sie verschwiegen werden – ohne negative Folgen für den Versicherten.

Wie lange der abgefragte Zeitraum zurückreicht, variiert. In einigen Fällen fragen die Versicherer alle Therapien in den letzten 10 Jahren zurück. Anderer Privatversicherer sind schon mit Infos über die zurückliegenden fünf Jahre zufrieden.

Parallel gibt es auch noch den Kontrahierungszwang. Dieser gilt allerdings nur für den Basistarif. Heißt im Klartext: Nur, weil einer privaten Krankenversicherung Teile der Behandlungsgeschichte nicht gefallen, darf ein Antragsteller nicht einfach abgelehnt werden. Bis auf ein sehr enges Spektrum an Spezialfällen ist eine Aufnahmen in den Basistarif möglich.

Für die regulären Tarife ist im Fall einer Psychotherapie allerdings mit einer Ablehnung zu rechnen. Besonders bei laufenden Behandlungen wird dies mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit passieren. Eine zweite Option sind Risikozuschläge, welche durch die Versicherer erhoben werden.

Die wichtigsten Fragen & Antworten zum Thema